各旗、縣、區人力資源和社會保障局，各相關單位：
現將《呼和浩特市補充工傷保險辦法（試行）》印發給你們，請結合實際，認真抓好落實。
呼和浩特市人力資源和社會保障局
2025年7月7日
呼和浩特市補充工傷保險辦法（試行）?
第一章??總??則
第一條 ?為進一步構建多層次社會保障體系，切實維護工傷職工權益，有效減輕用人單位的經濟負擔，降低新業態就業人員、靈活就業人員等從業人員的職業風險，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國保險法》《工傷保險條例》《內蒙古自治區工傷保險條例實施辦法》等有關規定，制定本辦法。
第二條 ?呼和浩特市建立補充工傷保險制度。補充工傷保險由基本工傷補充保險和職業傷害保險組成，是政府引導、用人單位自愿參保、商業保險公司具體承辦的補償性商業保險。
第三條 ?補充工傷保險堅持“收支平衡、保本微利、自負盈虧”的原則，保費由承保的商業保險公司收繳，當職工發生工傷事故或職業傷害事故后，由承保的商業保險公司按保險合同約定支付保險金。
第四條 ?市人力資源社會保障行政部門可根據呼和浩特市平均工資、物價指數及補充工傷保險運營等情況，適時對補充工傷保險的繳費標準、賠付項目及賠付標準提出調整指導意見。
第二章??承辦機構及參保方式
第五條?承辦機構。申請承辦補充工傷保險業務的商業保險公司，應具備以下條件：
（一）在我市行政區域內且具備商業健康保險業務經營資質；
（二）公司所屬法人機構上一年度末和最近季度末綜合償付能力充足率不低于150%，風險綜合評級結果為B級以上；
（三）經營健康保險業務連續三年以上且近三年內無重大違法違規行為；
（四）具備承辦相關業務需要的信息管理系統和同類保險的管理服務能力或經驗等。
市人力資源社會保障行政部門對申請承辦的商業保險公司進行綜合評估，符合條件的，與其簽訂《補充工傷保險合作協議》（以下簡稱《合作協議》），《合作協議》中應明確補充工傷保險服務內容，各方權利、義務和責任，確保投保人和被保險人的權益。
第六條 ?投保主體。補充工傷保險的投保人為單位，其中基本工傷補充保險的投保人為用人單位，職業傷害保險的投保人為用人單位、用工單位、互聯網平臺、行業協會等相關單位。
第七條 ?參保方式。投保人參加基本工傷補充保險或職業傷害保險的，與承保的商業保險公司簽訂保險合同，按月繳納保費。
第八條 ?服務方式。承保的商業保險公司應開設補充工傷保險線下服務窗口，同時設計開發網上投保、理賠系統，為投保人提供更加高效便捷的服務。
第三章??基本工傷補充保險
第九條??參保范圍及繳費標準。我市行政區域內的用人單位可為已依法參加工傷保險的人員繳納基本工傷補充保險。繳費檔次的確定以投保人參加工傷保險時核定的行業工傷風險類別（以下簡稱行業類別）為準，具體繳費標準詳見《呼和浩特市基本工傷補充保險繳費及賠付標準》。
第十條??認定及賠付流程。參加基本工傷補充保險的被保險人，在保險有效期內發生工傷事故或患職業病的，承保的商業保險公司依據人社部門出具的《認定工傷決定書》和《勞動能力鑒定結論書》，在規定時限內直接給予賠付。承保的商業保險公司不再進行工傷認定和勞動能力鑒定。
第十一條??待遇賠付。參加基本工傷補充保險的被保險人，在保險有效期內發生工傷事故或患職業病的，由承保的商業保險公司依據《呼和浩特市基本工傷補充保險繳費及賠付標準》給予投保人賠付。
第四章??職業傷害保險
第十二條??參保范圍及繳費標準。我市行政區域內的用人單位、用工單位、互聯網平臺、行業協會等相關單位，按一定比例為本單位已依法參加工傷保險的人員繳納基本工傷補充保險后，可依據《呼和浩特市職業傷害保險繳費及賠付標準》為其招用的以下人員繳納職業傷害保險：
（一）新就業形態就業人員、靈活就業人員等無勞動關系的從業人員；
（二）超過法定退休年齡的從業人員；
（三）其他未納入國家工傷保險制度范圍的從業人員。
第十三條??賠付情形。在保險有效期內有下列情形之一的，認定為賠付情形：
（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到意外傷害的；
（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或收尾性工作受到意外傷害的；
（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等傷害的；
（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害或者發生事故下落不明的；
（五）在合理的上下班途中，受到經公安、法院等職能部門確認的非本人主要責任的道路交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到意外傷害的。
第十四條??不予賠付情形。符合本辦法第十三條規定情形，但被保險人有下列情形之一的，不得認定為賠付情形：
（一）故意犯罪的；
（二）酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機動車的；
（三）斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；
（四）自殘或者自殺的；
（五）突發疾病死亡以及因疾病導致的傷害。
第十五條??職業傷害確認。投保人或被保險人應當在被保險人發生職業傷害事故48小時內向承保的商業保險公司報案，承保的商業保險公司負責對職業傷害事故進行調查核實并確認。未按時報案，致使職業傷害事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，承保的商業保險公司對無法確定的部分，不承擔賠付責任。
第十六條??鑒定標準。參加職業傷害保險的被保險人因職業傷害造成傷殘的，由司法鑒定機構根據《人身保險傷殘評定及代碼》（GB/T44893-2024）進行傷殘等級鑒定。
第十七條??待遇賠付。參加職業傷害保險的被保險人，在保險有效期內發生職業傷害事故的，承保的商業保險公司按照《呼和浩特市職業傷害保險繳費及賠付標準》給予賠付。
第五章??監督管理
第十八條??承辦的商業保險公司開展補充工傷保險業務應當按照《中華人民共和國保險法》的有關規定接受金融監管部門的監督管理，并接受市人力資源和社會保障部門的指導。
第十九條??承辦的商業保險公司應按照本辦法規定和《合作協議》開展補充工傷保險業務，否則不再續簽。
第二十條??承保的商業保險公司與投保人、被保險人因參保繳費、認定、鑒定和待遇賠付等發生爭議的，按照雙方簽訂的補充工傷保險合同和商業保險的有關規定處理。
第六章??附??則
第二十一條??本辦法所稱職業傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本辦法第十四條（一）至（四）項規定的不予賠付情形，應依據人民法院出具的生效判決書、公安機關出具的處置決定書或證明材料進行處理。
第二十二條??承保的商業保險公司應加強對投保人的安全生產事故預防和事故調查，投保人和被保險人應予以配合。
第二十三條 ?用人單位應當依法為職工參加工傷保險，不得以參加職業傷害保險替代工傷保險。
第二十四條??本辦法自2025年8月1日起施行，有效期2年。國家、自治區另有規定的，從其規定。
