各旗縣區醫療保障局，市醫療保險服務中心，各定點醫藥機構，職工參保人員：

為推動建立更加公平適度的基本醫療保險待遇保障機制，規范職工基本醫療保險門診慢性病、特殊病(以下簡稱“門診慢特病”）管理，減輕參保人員門診醫療費用負擔，提高基本醫療保險基金使用效率，現將有關事宜通知如下。

一、病種目錄

系統性紅斑狼瘡、帕金森病、肝硬化失代償期、惡性腫瘤門診放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術后抗排異治療、病毒性肝炎干擾素治療、血友病、肺動脈高壓。

二、病種認定

（一）職工基本醫療保險參保人員向定點醫療機構提出申請，由定點醫療機構負責組織醫保慢特病責任醫師對參保人員申請進行認定和網上填報，定點醫療機構醫保部門負責審核管理，并將審核結果及時告知申請人。

（二）定點醫療機構和“雙通道”定點零售藥店均可享受門診慢特病待遇。

（三）市醫療保險服務中心負責提供經辦服務、日常協議管理和年度考核。

三、認定標準

門診慢特病認定標準按照國家臨床診斷標準或相關專業委員會的診療指南確定。

四、支付范圍

符合內蒙古自治區基本醫療保險《藥品目錄》和《內蒙古自治區醫療服務項目規范和價格》，治療門診慢特病必需的藥品和診療項目的醫藥費用由醫保基金按規定支付。

五、待遇標準

職工基本醫療保險門診慢特病起付標準、支付比例和最高支付限額具體標準如下：

（一）參保人員在門診慢特病定點醫藥機構發生符合病種支付范圍的醫藥費，一個年度內基本醫療保險統籌基金起付標準為300元。

（二）門診慢特病一個年度內支付醫療費的最高限額為基本醫療保險統籌基金和大額醫療保險金支付限額之和。

（三）門診慢特病統籌基金并入醫療保險年度支付累計，合并計算，年度內不得超出基本醫療保險、大額醫療保險和公務員補助醫療保險的最高支付限額。

（四）基本醫療保險門診慢特病統籌基金起付標準以上，年度最高支付限額以下，符合政策規定的醫療費用按照下表所列比例支付，個人負擔部分符合公務員補助相關規定的由公務員補助再次按規定比例支付。

（五）門診慢特病治療必需的檢查費、化驗費，按照病種支付比例報銷。

（六）患有兩種以上慢特病的參保人員，可同時申請，一個年度內起付標準為300元，支付限額分別計算，最高不得超過我市政策規定各項醫療保險的最高支付限額。

（七）血液透析費按下列標準收取：

1.血液透析費不超過420元/次；

2.血液濾過每2周1次，不超過910元/次；

3.血液灌流（含血透費）不超過1320元/次，一個年度內不超過9次；

4.血液、腹膜透析參保患者在透析治療中必需的藥品費，按照病種支付比例報銷。

（八）享受門診慢特病治療的患者，不得同時享受門診統籌待遇。

六、結算管理

（一）參保人員在門診慢特病定點醫藥機構發生的醫療費實行即時結算，起付標準以上、支付限額以下的部分由統籌基金或大額醫療費用補助按比例支付，由定點醫藥機構記賬，個人自負部分由個人賬戶或現金與定點醫藥機構直接結算。

（二）定點醫藥機構按規定將門診慢特病患者就診信息及相關費用上傳至醫療保險信息系統,按月報送門診慢特病患者費用電子報表，與市醫療保險服務中心對賬結算。

（三）市醫療保險服務中心對定點醫藥機構申報并經審核通過的醫療費用，按月支付應付金額的90 %，剩余的10％作為醫療服務質量保證金，年終清算時根據考核結果支付。

（四）“雙通道”定點零售藥店應嚴格按照慢特病責任醫師開具的處方為患者取藥，逐步并入電子處方流轉管理系統。

七、醫療服務管理

（一）市醫療保險服務中心負責門診慢特病定點醫藥機構的準入和管理。

（二）定點醫藥機構要配備相應的專業人員負責門診慢性病的審核和管理工作，制定內部管理制度、慢特病申報、審核和結算流程，并做好內部信息系統的改造升級工作。

（三）定點醫療機構要建立門診慢特病醫保醫師管理制度，從開展慢特病專業的臨床科室確定責任醫師負責為慢特病患者制定治療方案并通過醫生工作站上傳備案信息。

（四）慢特病責任醫師申報門診慢特病時，要認真審核參保人員信息，確保申報材料的真實性，定點醫療機構醫保部門管理人員要對申報材料進行復審，并將患者的申報材料形成電子檔案備查，確保基金的安全使用。

（五）定點醫療機構慢特病責任醫師根據參保人員實際病情，嚴格按照藥品適應癥和《藥品目錄》的限定使用條件確定用藥方案，超范圍用藥醫保基金不予支付。

（六）定點醫藥機構要做好藥品備藥工作，確保門診慢特病患者能夠得到及時有效的治療。

（七）門診慢特病患者住院期間發生的醫療費，按住院相關政策結算，住院期間不享受門診慢特病待遇。

（八）門診慢特病患者參保關系發生變化的，定點醫療機構要及時為患者辦理待遇轉移接續和申報工作。參保人員死亡的，定點醫療機構要及時停止門診慢特病待遇。

（九）市醫療保險服務中心和各旗縣醫療保險經辦機構負責本轄區內定點醫療機構的業務指導、人員培訓及日常監管。

（十）定點醫藥機構要制定門診慢特病檔案管理制度，按有關規定妥善保存門診慢特病申報材料。

（十一）定點醫藥機構要建立參保人員門診慢特病病種待遇準入退出機制。

八、參保人員有下列情形之一，不享受職工基本醫療保險門診慢特病待遇。

（一）參保人員在待遇享受等待期內的；

（二）參保人員住院期間的；

（三）醫療保障政策規定的其他情形。

九、其他

本《通知》自2023年1月1日起實施，《呼和浩特市醫療保障局關于職工基本醫療保險門診慢特病管理有關事宜的通知》（呼醫保辦發〔2022〕2號）、《關于調整呼和浩特市職工基本醫療保險門診慢特病部分待遇有關規定的通知》（呼醫保辦發〔2022〕18號）同時廢止。

呼和浩特市醫療保障局

2022年12月6日