各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、民政局，有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)、護理服務(wù)機構(gòu):

根據(jù)《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》(呼政辦發(fā)〔2020〕31號)要求，現(xiàn)將《呼和浩特市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

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呼和浩特市醫(yī)療保障局??????呼和浩特市衛(wèi)生健康委員會

呼和浩特市民政局

2021年4月19日

呼和浩特市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法(試行)

第一章 ?總則

第一條 ?為全面推進我市長期護理保險事業(yè)，規(guī)范定點護理服務(wù)機構(gòu)管理，提高服務(wù)水平，促進機構(gòu)健康發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)、《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》(呼政辦發(fā)〔2020〕31號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 ?本市行政區(qū)域內(nèi)長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)的相關(guān)管理活動，適用本辦法。

第三條 ?呼和浩特市長期護理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責(zé)本市定點護理服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核管理辦法的制定。

第四條 ?本辦法所稱長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)(以下簡稱“定點護理服務(wù)機構(gòu)”)是指經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”)準(zhǔn)入備案，并簽訂長期護理保險定點護理機構(gòu)服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”)的機構(gòu)。

經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)定點護理服務(wù)機構(gòu)申請受理、資格認定及日常監(jiān)督考核等工作。

商業(yè)保險機構(gòu)(以下簡稱承辦機構(gòu))負責(zé)定點護理服務(wù)機構(gòu)日常工作的監(jiān)督管理，服務(wù)費用結(jié)算等工作。

市民政、衛(wèi)健等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好行業(yè)管理工作。

第五條 ?定點護理服務(wù)機構(gòu)管理堅持以下原則:

(一)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、總量控制;

(二)分類管理、公開透明、兼顧公平;

(三)自主申請、公平競爭、擇優(yōu)確定;

(四)誠實守信、加強監(jiān)督、動態(tài)進出。

第二章 ?機構(gòu)準(zhǔn)入

第六條 ?申請長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具備以下條件:

(一)取得行業(yè)主管部門頒發(fā)能夠承擔(dān)護理服務(wù)的資質(zhì)證書或備案回執(zhí);

(二)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)應(yīng)設(shè)置獨立的長期護理區(qū)域;

(三)具備基礎(chǔ)硬件設(shè)施，并建立與經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相匹配的計算機管理系統(tǒng);

(四)定點護理機構(gòu)應(yīng)科學(xué)配比護理人員，護理人員與中度、重度失能人員配備比例不低于1:4;

(五)規(guī)范經(jīng)營、依法納稅，依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費;

(六)具備完善的內(nèi)部管理制度;

(七)自提出申請之日起前1年內(nèi)沒有被相關(guān)部門處理的違規(guī)(違法)記錄。

第七條 ?申請長期護理保險居家護理定點服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)具備以下條件:

(一)提供行業(yè)或主管部門頒發(fā)的證書或許可;

(二)具有不少于10人的專業(yè)護理服務(wù)團隊，人員資質(zhì)應(yīng)符合行業(yè)規(guī)范要求;

(三)具備完善的內(nèi)部管理制度;

(四)具備基礎(chǔ)硬件設(shè)施，能建立與經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相匹配的計算機管理系統(tǒng);

(五)具備完善的信息系統(tǒng)對護理服務(wù)過程進行管控;

(六)自提出申請之日起前1年內(nèi)沒有被相關(guān)部門處理的違規(guī)(違法)記錄;

(七)規(guī)范經(jīng)營、依法納稅，依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

第八條 ?符合上述條件并愿意承擔(dān)長期護理保險服務(wù)的機構(gòu)可向經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請。申請時須提供以下材料:

(一)《呼和浩特市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)申請書》(附件1);

(二)提供相應(yīng)材料的原件及復(fù)印件(需加蓋本單位公章):

1.養(yǎng)老型護理機構(gòu)提供《民辦非企業(yè)登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》或《組織機構(gòu)代碼證》，以及《設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)》或《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》(有效期內(nèi))。(所有證照原件當(dāng)場審驗，復(fù)印件留存);

2.醫(yī)療機構(gòu)提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;

3.其他居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)提供《民辦非企業(yè)登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》(所有證照原件當(dāng)場審核驗收，復(fù)印件留存);

4.法定代表人身份證明;

5.機構(gòu)及其職工繳納社會保險的證明材料;

6.專業(yè)技術(shù)人員、護理服務(wù)人員名單及身份證明、相關(guān)執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書原件及復(fù)印件。

(三)內(nèi)部管理規(guī)章制度、服務(wù)設(shè)施設(shè)備材料清單;

(四)申請前1年內(nèi)未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書;

(五)護理服務(wù)項目收費價格清單;

(六)長護病區(qū)設(shè)置區(qū)域示意圖、床位張數(shù)證明等資料;

(七)業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明和(或)租賃合同、平面圖(注明功能及面積);

(八)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單。

第九條 ?經(jīng)辦機構(gòu)在每月前5個工作日集中受理定點護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)議簽約申請，逾期不予受理。申請材料齊全且符合規(guī)定的，經(jīng)辦機構(gòu)予以受理;申請材料不齊全或不規(guī)范的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)一次性書面告知申請單位需要補正的材料，申請單位應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)補正;逾期未補正的，視作放棄申請。

第十條 ?集中受理后，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點護理服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入條件，組織審核、實地考察，經(jīng)評委會審議通過后，確定定點護理服務(wù)機構(gòu)名單。自受理至名單公示時限原則上不超過30個工作日，特殊情況需要延長的，應(yīng)向市長期護理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室報備。

醫(yī)療保障行政部門將擬定定點護理服務(wù)機構(gòu)名單向社會公示，公示期為5個工作日。公示期滿無異議的，確定為定點護理服務(wù)機構(gòu)。

第十一條 ?申請定點護理服務(wù)機構(gòu)如有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)將不予受理:

(一)不符合申請條件的;

(二)未按規(guī)定時間和內(nèi)容申報相關(guān)資料、申報資料不齊全或不符合規(guī)定的;

(三)解除服務(wù)協(xié)議未滿2年或解除服務(wù)協(xié)議后未及時足額退回違規(guī)發(fā)生的相關(guān)費用的;

(四)采取偽造、篡改申請資料等不正當(dāng)手段申請定點被查實的;

(五)有涉嫌違規(guī)違法行為，有關(guān)部門正在調(diào)查的;

(六)近2年內(nèi)發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或藥品質(zhì)量安全事件的;

(七)聘請對本條(三)、(四)、(五)、(六)項情形負有直接責(zé)任的人員擔(dān)任法定代表人或單位負責(zé)人的;

(八)機構(gòu)及其職工未按規(guī)定參加社會保險，未及時足額繳納社會保險費的;

(九)不符合長期護理保險政策規(guī)定的其他情形的。

第十二條 ?定點護理服務(wù)機構(gòu)法人、機構(gòu)性質(zhì)、機構(gòu)分立合并、執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)地址等經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意變更的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及資料，重新提出定點護理服務(wù)機構(gòu)申請。定點護理服務(wù)機構(gòu)未按時辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)暫停其長期護理保險服務(wù)協(xié)議。

第三章 ?機構(gòu)管理

第十三條 ?定點護理服務(wù)機構(gòu)簽約前應(yīng)做好如下準(zhǔn)備工作:

(一)經(jīng)辦機構(gòu)對擬簽約定點護理服務(wù)機構(gòu)要組織開展長期護理保險政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，護理服務(wù)機構(gòu)相關(guān)人員應(yīng)熟悉長期護理保險相關(guān)政策;

(二)建立規(guī)范的長期護理保險內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，建立內(nèi)部業(yè)務(wù)核算制度;

(三)定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)設(shè)立長期護理保險管理部門，明確一名單位負責(zé)人分管長期護理保險工作，配備相對穩(wěn)定的專(兼)職管理人員;

(四)定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)配備適應(yīng)長期護理保險結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息管理系統(tǒng)，完成系統(tǒng)的聯(lián)調(diào)測試。

第十四條 ?協(xié)議簽署。定點護理服務(wù)機構(gòu)采取協(xié)議管理方式，由經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)和定點護理服務(wù)機構(gòu)分別簽署服務(wù)協(xié)議。并根據(jù)長期護理保險政策和管理的需要及時補充完善。

護理機構(gòu)在公示結(jié)果公告發(fā)布后六個月內(nèi)未能簽訂服務(wù)協(xié)議的，視作放棄定點申請。

第十五條 ?服務(wù)管理。定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的失能等級和實際需求，制定護理計劃，提供必要的、適宜適度的護理服務(wù)。享受長期護理保險待遇的參保人員發(fā)生的支付范圍內(nèi)的護理費用，按規(guī)定結(jié)算，確需提供長期護理保險規(guī)定支付范圍外的服務(wù)，應(yīng)事先征得參保人員(直系親屬或法定監(jiān)護人)同意，費用由個人負擔(dān)。定點護理服務(wù)機構(gòu)在收取護理服務(wù)費用時，僅收取參保人員個人承擔(dān)部分，應(yīng)由長期護理保險基金支付部分按月與承辦機構(gòu)結(jié)算。

第十六條 ?監(jiān)督檢查。經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》約定，采取實地稽核、書面稽核、網(wǎng)上稽核和約談等方式，開展日常稽核、專項稽核和舉報稽核等工作，也可委托有資質(zhì)的第三方開展審計檢查和巡查工作。定點護理服務(wù)機構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)予配合，并根據(jù)需要如實提供相關(guān)材料。

第十七條 ?費用結(jié)算。長期護理保險費用結(jié)算實行護理服務(wù)質(zhì)量保證金制度。定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月發(fā)生的護理保險費用明細等有關(guān)結(jié)算資料和數(shù)據(jù)如實按規(guī)定要求報送承辦機構(gòu)。對于符合規(guī)定的護理服務(wù)費用，承辦機構(gòu)按月結(jié)算時結(jié)付符合規(guī)定費用的95%，剩余5%預(yù)留，作為服務(wù)質(zhì)量保證金，于次年3月底前評估考核后由承辦機構(gòu)結(jié)算。定點護理服務(wù)機構(gòu)提供的發(fā)票，應(yīng)區(qū)分長期護理基金支付部分及個人自付部分。

第十八條 定點護理服務(wù)機構(gòu)因下列違規(guī)行為所發(fā)生的護理費用，承辦機構(gòu)不予支付，情節(jié)嚴(yán)重的終止服務(wù)協(xié)議。

(一)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護理保險基金支出的;

(二)未核驗參保人員身份，造成被他人冒名頂替的，或?qū)⒉环舷硎荛L期護理保險待遇條件的人員納入服務(wù)范圍;

(三)將內(nèi)設(shè)機構(gòu)或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)開展長期護理服務(wù);

(四)不向服務(wù)對象提供費用和服務(wù)項目清單;

(五)歧視、侮辱、虐待或遺棄服務(wù)對象以及其他侵犯服務(wù)對象合法權(quán)益行為的;

(六)其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的情形。

第十九條 ?檔案管理。定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)每日準(zhǔn)確、及時、完整地記錄參保人員的護理服務(wù)項目、服務(wù)價格、服務(wù)時間，并通過信息系統(tǒng)實時上傳。沒有服務(wù)記錄的費用，長期護理保險基金不予支付。

定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按要求為參保人員建立長期護理服務(wù)檔案，檔案內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議、個人基礎(chǔ)信息、失能等級評定結(jié)論書復(fù)印件、生活能力評定量表、護理計劃、護理記錄、簡單病歷等。定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)妥善保管參保人員長期護理服務(wù)檔案，保存期不少于十五年。

第二十條 ?責(zé)任處理。因定點護理服務(wù)機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和《服務(wù)協(xié)議》造成長期護理保險基金損失的，承辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定追回基金損失并作出相應(yīng)處理;需行政處罰的，提交市醫(yī)療保障局處理;涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門處理;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

定點護理服務(wù)機構(gòu)及其工作人員違反長期護理保險管理規(guī)定和協(xié)議約定的，參照《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四章 ?機構(gòu)考核

第二十一條 ?每年3月底前，由經(jīng)辦機構(gòu)和承辦機構(gòu)根據(jù)定點護理服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行長期護理保險政策和《服務(wù)協(xié)議》履行情況進行考核，填寫《呼和浩特市長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)考核表》(附件2)，依據(jù)考核結(jié)果，將服務(wù)質(zhì)量保證金返還。

第二十二條 ?年度考核總分采取100分制。定點護理服務(wù)機構(gòu)年度考核得分在80分以上的(含80分)，全額返還上年度服務(wù)質(zhì)量保證金;70(含70分)至79分的，每分扣除上年度服務(wù)質(zhì)量保證金的1%;60(含60分)至69分的，每分扣除上年度服務(wù)質(zhì)量保證金的1.5%;60分以下的(不含60分)，全額扣除上年度服務(wù)質(zhì)量保證金，且取消其長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)資格。考核結(jié)果由經(jīng)辦機構(gòu)向社會公示。

第二十三條 ?連續(xù)三年考核結(jié)果得分在80分以上的，可考慮適當(dāng)給予獎勵。

第五章 ?附則

第二十四條 ?本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第二十五條 ?本辦法自印發(fā)之日起實施。

附件1

呼和浩特市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)

申請書

申請單位(印章):

申請日期:

填 寫 說 明

一、本表用鋼筆、中性筆(藍色或黑色)填寫或打印，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、護理機構(gòu)提交本申請書時，要附以下材料(加蓋單位公章):

1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《民辦非企業(yè)單位登記證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《組織機構(gòu)代碼證》、《設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)》、《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》等資質(zhì)證明材料的副本及復(fù)印件;

2.法定代表人(主要負責(zé)人)身份證明、從業(yè)人員的資質(zhì)證書及復(fù)印件;

3.社會保險參保繳費憑證;

4.未被衛(wèi)健委、民政等行政部門處罰承諾書;

5.營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)、營業(yè)用房平面圖(注明面積、功能區(qū)分及床位數(shù)量);

6.內(nèi)部服務(wù)、財務(wù)管理制度和崗位設(shè)置規(guī)定;

7.護理服務(wù)項目、價格清單;

8.計算機設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單、網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)圖等資料;

三、欄目如填寫不下，請另附頁。

附件2

呼和浩特市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)考核表

(試行)

考核時間: ???年 ?月 ?日

備注:1.考核標(biāo)準(zhǔn)中所有扣分項以對應(yīng)指標(biāo)的分值為上限，扣完為止;2.考核分數(shù)以滿分100分計算， 60分及以上為合格，60分以下為不合格;3.本表格一式三份，經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)和定點護理服務(wù)機構(gòu)各留存一份。

(此頁無正文)

經(jīng)辦機構(gòu)簽字確認(加蓋公章): ?

承辦機構(gòu)簽字確認(加蓋公章):

定點護理服務(wù)機構(gòu)簽字確認(加蓋公章):