各旗縣區醫療保障局、衛生健康委員會、民政局，有關商業保險機構、護理服務機構:

根據《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》(呼政辦發〔2020〕31號)要求，現將《呼和浩特市長期護理保險經辦管理辦法(試行)》印發給你們，請遵照執行。

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呼和浩特市醫療保障局??????呼和浩特市衛生健康委員會

呼和浩特市民政局

2021年4月19日

呼和浩特市長期護理保險經辦管理辦法

(試行)

為進一步做好我市長期護理保險經辦管理工作，依據《國家醫保局、財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)、《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》(呼政辦發〔2020〕31號)，制定本辦法。

一、經辦方式

建立商業保險機構專業化、市場化運作機制，探索委托第三方商業機構參與長期護理保險經辦管理模式。由市醫療保險管理中心(以下簡稱經辦機構)將長期護理保險部分經辦管理業務，以購買服務的方式，通過公開招標委托給商業保險機構(以下簡稱承辦機構)分片區承辦，實行協議管理。承辦機構負責承辦片區受理失能評定申請、參與失能評定、服務管理、服務監督、待遇審核支付等全過程經辦管理。

二、服務機構

具備提供護理服務條件的醫療機構、養老服務機構、醫養結合機構、居家和社區養老綜合服務中心等均可申請成為定點護理服務機構，與長期護理保險經辦機構和承辦機構分別簽訂服務協議，實行協議管理。

三、服務提供方式

經評定為中度、重度失能，且符合享受待遇的長期護理保險參保人員，按照以下兩種方式中的任意一種選擇護理服務:

(一)機構護理

中度、重度失能人員(或代理人)選擇由定點護理服務機構提供機構護理服務的，按照市醫保局《關于印發<呼和浩特市長期護理保險服務項目和標準>的通知》，享受待遇。定點護理服務機構收到護理申請后，應在一周內與其簽訂服務協議。

(二)居家護理

居家護理服務方式可分為由定點護理服務機構派人上門服務和由家人、親戚、鄰居提供親情護理服務。按照呼和浩特市長期護理保險服務項目和標準，自主選擇服務項目、服務計劃和服務時間等內容。上門服務的，定點護理服務機構受理護理申請后，一周內與其簽訂服務協議，由協議服務機構按計劃提供上門護理服務。親情護理服務的，經承辦機構受理申請后，一周內與其簽訂服務協議。

四、服務管理

(一)建立實名制檔案

護理服務機構應在簽訂服務協議后的當月為待遇申請人建立實名制檔案。實名制檔案內容主要包括:服務協議、個人基礎信息、生活能力評定量表、護理項目、護理計劃、護理記錄、簡單病歷等。

親情服務護理的，由承辦機構建立實名制檔案。

(二)建立護理服務綜合評估制度

定點護理服務機構和承辦機構依據參保人需要護理的主要問題，采取有針對性的護理措施。合理確定護理服務時間和頻次，并對護理效果適時進行評價，根據評價結果及時進行修訂完善，不斷調整優化護理服務內容。

(三)服務變更

1.中度、重度失能人員因失能等級有變化的，需提請呼和浩特長期護理保險承辦機構再次組織評估，從評估通過的次月起按變更后的等級享受待遇。

2.中度、重度失能人員因服務方式發生變化的，應由申請人(代理人)向定點護理服務機構或承辦機構申請變更，經承辦機構備案通過后，從下月起按變更后的標準享受待遇。

3.中度、重度失能人員因康復、死亡等原因喪失享受待遇資格的，定點護理服務機構或承辦機構應在次日終(中)止護理待遇，并向長期護理保險經辦機構備案。

五、建立培訓制度

市醫療保障行政部門和經辦機構對承辦機構、定點護理服務機構的從業人員開展政策、業務經辦培訓;承辦機構對定點護理服務機構相關人員開展經辦、管理培訓;定點護理服務機構對護理員開展理論和操作技能規范的培訓，建立培訓機制。

六、待遇支付

長期護理保險待遇由承辦機構按月支付，經辦機構將長期護理保險基金按計劃預撥給承辦機構，由承辦機構與定點護理服務機構進行結算。

護理費用支付。定點護理服務機構應在每月10日前將上月費用明細清單匯總上傳至承辦機構，并發起清算申請，承辦機構應在受理清算申請后10個工作日內完成費用審核、結算和支付工作，并在費用支付后5個工作日內將支付情況反饋至經辦機構。

親情護理服務發生的長期護理保險費用，由承辦機構按照與其簽訂的服務協議約定，予以支付。

七、監督檢查

(一)市長期護理保險經辦機構要加強對承辦機構和定點護理服務機構的監督管理。

(二)承辦機構應加強對定點護理服務機構的護理服務、護理質量和護理行為的監督管理，年度檢查率達到100%。發現不合理或不合規行為應及時上報。

(三)承辦機構對護理人員的護理行為做好服務質量跟蹤回訪，督促護理人員為中度、重度失能人員提供周到服務，服務質量滿意度應不低于90%。

(四)經查實，因待遇申請人(代理人)、定點護理服務機構、承辦機構違規違約造成長期護理保險基金損失的，由市長期護理保險經辦機構責成承辦機構追還到長期護理保險基金專戶，情節嚴重的按照有關法律法規追究相關人員法律責任。

八、基金管理

市長期護理保險經辦機構要加強基金的預、決算管理，嚴格財務、會計制度。承辦機構應嚴格執行財政部門、保險行業主管部門財務制度和會計制度，加強長期護理保險基金管理。長期護理保險基金應單獨列賬、專款專用，實行收支兩條線管理。