各旗、縣、區(qū)人民政府，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市有關(guān)部門:
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
呼和浩特市人民政府辦公室
2021年1月22日
(此件公開發(fā)布)
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療救助)，提高基金統(tǒng)籌層次及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，健全重點(diǎn)對(duì)象救助機(jī)制，建立防范因病致貧返貧長效機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)2020年醫(yī)療保障工作要點(diǎn)的通知》(內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號(hào))《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈內(nèi)蒙古自治區(qū)關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度盟市級(jí)統(tǒng)籌的工作方案〉的通知》(內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2020〕14號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于呼和浩特市行政區(qū)劃內(nèi)具有本市戶籍且符合醫(yī)療救助條件的居民。
第三條 醫(yī)療救助實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基金實(shí)行收支兩條線管理。醫(yī)療救助基金獨(dú)立建賬、獨(dú)立核算、專款專用。實(shí)行全市范圍內(nèi)救助范圍統(tǒng)一、待遇保障統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、保障目錄統(tǒng)一。
第四條 醫(yī)療救助實(shí)行市域范圍內(nèi)醫(yī)療救助對(duì)象就醫(yī)后基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充、醫(yī)療救助三重制度保障“一站式服務(wù)、一窗口受理、一單制結(jié)算”。
第五條 市醫(yī)療保障局是全市醫(yī)療救助工作的主管部門，旗縣區(qū)醫(yī)療保障局是本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助工作的主管部門。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)經(jīng)辦和管理全市醫(yī)療救助業(yè)務(wù)。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
第六條 市財(cái)政局是全市醫(yī)療救助基金的管理部門，各旗縣區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助資金的籌集和上解。
第二章 救助對(duì)象認(rèn)定
第七條 醫(yī)療救助對(duì)象分為重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象、建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助對(duì)象、低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧醫(yī)療救助對(duì)象。
按照職責(zé)歸屬，重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象由市民政局認(rèn)定，建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助對(duì)象由市扶貧辦認(rèn)定，市醫(yī)療保障局以認(rèn)定結(jié)論為依據(jù)，按照相應(yīng)的救助政策實(shí)施醫(yī)療救助，未經(jīng)認(rèn)定的不予救助。
重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象，指市民政部門認(rèn)定的城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童)。
建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助對(duì)象，指市扶貧辦認(rèn)定的建檔立卡貧困對(duì)象中的未脫貧人員和已脫貧享受政策人員。
低收入、因病致貧醫(yī)療救助對(duì)象，指持有街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具的低收入、因病致貧認(rèn)定材料的對(duì)象。低收入和因病致貧對(duì)象的認(rèn)定流程和標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門依據(jù)有關(guān)政策制定。
第八條市醫(yī)療保障局、民政局、扶貧辦等部門要建立相關(guān)協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)溝通信息，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)，提高工作效率，加強(qiáng)對(duì)基層的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療救助政策，進(jìn)一步增進(jìn)民生福祉。
第三章 基金籌集
第九條 醫(yī)療救助基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和社會(huì)各界資助相結(jié)合的方式籌集，包括:
1.中央、自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金及相關(guān)部門或者單位資助資金;
2.市和旗縣區(qū)財(cái)政部門按照以下原則配套醫(yī)療救助資金，列入當(dāng)年預(yù)算。市財(cái)政不低于上一年度當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝跀?shù)每人每年8元的標(biāo)準(zhǔn)，旗縣區(qū)財(cái)政不低于上一年度當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝跀?shù)每人每年4元的標(biāo)準(zhǔn)安排醫(yī)療救助資金;
3.在年初安排一定的政府性基金預(yù)算(彩票公益金)作為醫(yī)療救助資金;
4.社會(huì)各界捐贈(zèng)用于醫(yī)療救助的資金;
5.醫(yī)療救助基金形成的利息收入;
6.按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。
第十條 鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量提供捐贈(zèng)和資助，多渠道籌集醫(yī)療救助基金。
第十一條 各級(jí)醫(yī)療保障部門按照財(cái)政預(yù)算要求，認(rèn)真測(cè)算下一年度醫(yī)療救助基金需求，編制醫(yī)療救助基金年度預(yù)算，依法列入財(cái)政預(yù)算。
市、旗縣區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)承擔(dān)本級(jí)醫(yī)療救助資金籌集的主體責(zé)任，確保醫(yī)療救助資金足額到位，積極穩(wěn)妥回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。
市醫(yī)療保障、財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療救助基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的搜集和整理，根據(jù)國家和自治區(qū)醫(yī)療救助政策調(diào)整情況、救助對(duì)象人數(shù)、救助水平、醫(yī)藥費(fèi)用增長情況、醫(yī)療救助基金滾存結(jié)余等有關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療救助基金預(yù)算的編制提供可靠依據(jù)。根據(jù)資金運(yùn)行情況對(duì)市本級(jí)和旗縣區(qū)財(cái)政年度醫(yī)療救助資金配套標(biāo)準(zhǔn)提出建議，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四章 醫(yī)療救助待遇
第十二條 重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象患普通疾病在醫(yī)院門診治療的，門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自負(fù)費(fèi)用，按照70%的比例給予救助，年度最高救助1000元;其中，患重特大疾病病種目錄(24種重特大疾病或患其他惡性腫瘤門診放化療或透析、器官移植抗排異)的，年度最高救助10萬元。
第十三條 重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象中的特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童)住院治療的，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，按照100%的比例給予救助，年度最高救助10萬元。
第十四條 建檔立卡貧困人口和重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象中的低保對(duì)象患普通疾病住院治療的，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自負(fù)費(fèi)用，按照70%的比例給予救助，年度最高救助1.5萬元。
第十五條 建檔立卡貧困人口和重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象中的低保對(duì)象符合醫(yī)療救助重特大疾病病種目錄(24種重特大疾病或患其他惡性腫瘤)的，住院治療醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用在3萬元(不含)以下的，按照80%的比例給予救助;個(gè)人自負(fù)費(fèi)用在3萬元(含)以上的，按照85%的比例給予救助，年度最高救助10萬元。
第十六條 低收入對(duì)象中符合醫(yī)療救助重特大疾病病種目錄(24種重特大疾病或患其他惡性腫瘤)的，住院治療醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過5000元的，超出部分按照80%的比例給予救助，年度最高救助5萬元。
第十七條 因病致貧對(duì)象中符合醫(yī)療救助重特大疾病病種目錄(24種重特大疾病或患其他惡性腫瘤)的，住院治療醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分超過家庭年度總收入的，超過部分按照80%的比例給予救助，年度最高救助5萬元。
第十八條 市醫(yī)療保障局可根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況及醫(yī)療救助基金運(yùn)行情況對(duì)醫(yī)療救助待遇進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。
第十九條 醫(yī)療救助基金按規(guī)定比例資助以下對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，資助對(duì)象包括:城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童)。
市醫(yī)療保障部門與民政部門對(duì)接，提取本年度資助人員信息，按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定參保人數(shù)及資金，辦理年度參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。民政部門所屬福利機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)人員由本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障部門和稅務(wù)部門辦理參保登記和繳費(fèi)，所需資金由供養(yǎng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第二十條 各旗縣區(qū)人民政府要做好參保宣傳和動(dòng)員工作，提高困難群體參保意愿，確保困難群體“應(yīng)保盡保”、參保資金“應(yīng)收盡收”。
第二十一條 因特殊原因未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可直接給予救助，具體細(xì)則由市醫(yī)療保障局另行制定。
符合醫(yī)療救助的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療救助，出院之日一年內(nèi)受理申請(qǐng)，逾期不予救助。因不可抗力等特殊原因發(fā)生的未能及時(shí)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，救助期限延期最長不超過3個(gè)月。
第五章 基金管理
第二十二條 設(shè)立市級(jí)醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶，中央、自治區(qū)下?lián)艿尼t(yī)療救助補(bǔ)助資金、市本級(jí)配套資金、旗縣區(qū)配套上解資金和其他渠道籌集的資金和利息收入等全部納入市級(jí)財(cái)政專戶管理。
第二十三條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療救助基金支出戶，主要用于接收市級(jí)財(cái)政部門撥入的醫(yī)療救助基金，撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助資金，撥付旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助資金，接收年底旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退回的結(jié)余醫(yī)療救助資金，暫存支出戶產(chǎn)生的利息收入等。
第二十四條 各旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶，主要用于接收市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥入的醫(yī)療救助資金，撥付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助資金，撥付醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人救助資金，暫存支出戶產(chǎn)生的利息收入等。
第二十五條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向市財(cái)政部門提出醫(yī)療救助基金用款申請(qǐng)，市財(cái)政部門審核后撥付。旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出用款申請(qǐng)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后撥付。
第二十六條 醫(yī)療救助基金年終結(jié)余，可結(jié)轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集基金總額的15%。
第二十七條 財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療保障部門加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)管，任何單位和個(gè)人不得改變其性質(zhì)和用途，不得貪污、挪用、截留或擠占。違反規(guī)定的責(zé)令限期糾正，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究法律責(zé)任。
第二十八條 各旗縣區(qū)本級(jí)財(cái)政配套醫(yī)療救助資金應(yīng)于當(dāng)年度6月底前完成上解工作。
第六章 醫(yī)療服務(wù)與管理
第二十九條 醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市內(nèi)符合條件、愿意承擔(dān)醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，納入醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理范圍。醫(yī)療救助對(duì)象到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示本人的社會(huì)保障卡，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算，醫(yī)療救助對(duì)象自負(fù)的部分由醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算。經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，旗縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以就以上內(nèi)容與轄區(qū)內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并進(jìn)行醫(yī)療救助經(jīng)辦管理與結(jié)算。
依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度救助對(duì)象住院人數(shù)、次數(shù)和費(fèi)用支出等情況，每年年末預(yù)撥下年度醫(yī)療救助資金。本著事后救助向事先預(yù)防轉(zhuǎn)變的思路，對(duì)市扶貧辦認(rèn)定的建檔立卡貧困人口，民政部門認(rèn)定的低保對(duì)象、特困人員、孤兒前移救助關(guān)口。因特殊情況需住院治療的本人或家庭無力承擔(dān)住院押金的，入院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用預(yù)撥救助金用于患者住院押金。對(duì)低收入家庭、因病致貧對(duì)象群體，根據(jù)民政部門事后認(rèn)定結(jié)果給予及時(shí)救助。
市醫(yī)療保障部門可根據(jù)需要將符合條件的零售藥店納入醫(yī)療救助協(xié)議管理范圍，承擔(dān)醫(yī)療救助服務(wù)職責(zé)。協(xié)議雙方應(yīng)明確醫(yī)療服務(wù)事項(xiàng)及權(quán)利義務(wù)，認(rèn)真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第三十條 醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)備案在異地就醫(yī)的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，持有效憑證〔診斷書原件、病歷復(fù)印件、異地就醫(yī)結(jié)算單、收據(jù)發(fā)票原件(分割單)〕到市、旗縣區(qū)醫(yī)療保障部門申請(qǐng)救助。
第三十一條 救助對(duì)象因病去世前產(chǎn)生的符合醫(yī)療救助政策的費(fèi)用，由其法定繼承人或供養(yǎng)機(jī)構(gòu)憑法定部門出具的死亡證明6個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)醫(yī)療救助，逾期不予受理。
第七章 相關(guān)責(zé)任
第三十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門工作人員有下列行為之一的，除追回?fù)p失的醫(yī)療救助基金外，依法追究其法律責(zé)任。
(一)在辦理資助參保繳費(fèi)時(shí)，將不符合資助條件人員納入資助參保范圍的;
(二)為不符合條件的居民出具虛假證明的;
(三)在醫(yī)療救助審核、評(píng)定、核算、支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊的;
(四)借職務(wù)和工作之便索賄受賄、牟取私利的;
(五)玩忽職守、違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律和醫(yī)療救助管理規(guī)定造成醫(yī)療救助基金重大損失的 ;
(六)其他違反醫(yī)療救助管理規(guī)定的。
第三十三條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障部門按照欺詐、騙取醫(yī)療保障基金相關(guān)政策予以處罰。
(一)違反有關(guān)規(guī)定，擅自變更診斷名稱，套用醫(yī)療救助病種目錄，拓寬救助范圍和救助報(bào)銷比例的;
(二)將非醫(yī)療救助支付范圍內(nèi)的病種、項(xiàng)目列入醫(yī)療救助支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療救助基金的;
(三)為醫(yī)療救助對(duì)象提供虛假證明材料，造成醫(yī)療救助基金損失的;
(四)超劑量、超范圍用藥和過度檢查治療等套取醫(yī)療救助基金的;
(五)以藥換藥(物)、轉(zhuǎn)賣藥品和檢查治療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療救助基金的;
(六)其他違反醫(yī)療救助規(guī)定和損害參保居民權(quán)益的。
第三十四條 醫(yī)療救助對(duì)象有下列行為的，由醫(yī)療保障部門按照欺詐、騙取醫(yī)療保障基金相關(guān)政策予以處罰。
(一)提供虛假材料進(jìn)入醫(yī)療救助對(duì)象范圍的;
(二)提供虛假材料套取醫(yī)療救助資助參保資金的;
(三)將本人的醫(yī)療救助資格、社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院的;
(四)偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)等憑證的;
(五)提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)療救助基金的;
(六)其他違反醫(yī)療救助規(guī)定的。
第八章 附 則
第三十五條 本辦法由呼和浩特市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十六條 本辦法自公布之日起30日后施行，《呼和浩特市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政局等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度意見的通知》(呼政辦發(fā)〔2015〕32號(hào))同時(shí)廢止。本辦法施行之前我市制定的相關(guān)行政規(guī)范性文件規(guī)定的內(nèi)容與本辦法規(guī)定不一致的，按照本辦法執(zhí)行。