各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，呼和浩特經濟技術開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局，市醫(yī)療保險管理中心，各定點醫(yī)療機構：

按照內蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局《關于深入推進基本醫(yī)療保險按病種付費有關工作的通知》（內醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕7號）要求，全面推進我市按病種付費方式工作，組織實施國家醫(yī)保疾病診斷和手術操作編碼標準決定于2020年8月10日正式啟用新的疾病診斷、手術操作編碼、單病種結算方式，現將有關事宜通知如下。

一、實施范圍

全市二級及以上定點醫(yī)療機構（包括民營醫(yī)院）全部納入單病種協(xié)議管理范圍（以下簡稱定點機構），社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級定點醫(yī)療機構隨著醫(yī)療服務能力的提升逐步納入。

二、實施病種

本次開展的單病種包括兩部分內容，一是2019年度開展的154個單病種，二是根據呼和浩特市衛(wèi)生和計劃生育委員會《關于印發(fā)呼和浩特市農村牧區(qū)貧困人口大病專項實施方案進一步完善工作的通知》（呼衛(wèi)計字〔2017〕737號）、內蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會內蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳《關于做好農村牧區(qū)貧困人口新增專項救治大病收費工作有關問題的通知》（內醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號）、《關于做好農村牧區(qū)貧困人口新增救治病種大病專項救治工作的通知》（內衛(wèi)醫(yī)字〔2019〕342號）、內蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局《關于做好農村牧區(qū)貧困人口新增專項救治大病按病種付費工作有關問題的通知》（內醫(yī)保辦字〔2020〕45號）規(guī)定的30種專項救治大病對應的單病種。

三、規(guī)范管理

（一）加強臨床路徑管理。各定點醫(yī)療機構應在確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的前提下，按照臨床路徑和患者病情,合理檢查、合理用藥、合理治療,努力降低醫(yī)療成本,減輕患者的個人負擔,不斷提高救治服務質量和效率。

（二）加強收費管理。支付標準包括參保人員住院期間所發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫(yī)用耗材等全部費用。在病種規(guī)定費用之外不得另行收費，不得通過處方外購、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉嫁病種規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用。

（三）嚴格控制退出率。凡主要診斷、疾病名稱及手術名稱和編碼符合按病種付費標準的，均嚴格按病種結算；因嚴重合并癥、并發(fā)癥或病情較重、體質特殊等原因，導致實際發(fā)生的醫(yī)療費用明顯偏離按病種收費標準的病例，經醫(yī)院醫(yī)保部門批準后，退出按病種結算，病種結算退出率應嚴格控制在20%以內。

（四）強化監(jiān)督管理。各旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構應強化對單病種醫(yī)療費用的監(jiān)控，暢通舉報投訴渠道，防范并及時查處定點醫(yī)療機構推諉救治患者、無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數等違規(guī)行為。單病種付費工作納入定點醫(yī)療機構年度服務考核進行管理。

四、工作要求

（一）加強組織領導。各定點醫(yī)療機構應成立分管院長牽頭的單病種付費管理機構，對本院的單病種付費工作摸清底數，做出具體規(guī)劃，配備專人具體負責，確保單病種付費管理工作落實到位。

（二）加強宣傳培訓。各定點醫(yī)療機構應組織本院醫(yī)務工作者及相關人員就單病種付費管理知識進行系統(tǒng)培訓，宣傳單病種付費實施的意義，使醫(yī)、護、技及其他科室人員明確各自職責，引導臨床科室積極開展單病種付費工作。

（三）規(guī)范數據填報。各定點醫(yī)療機構要按要求對單病種支付情況單獨統(tǒng)計形成報表，并在每月5日前分別報送到市醫(yī)療保險管理中心城鄉(xiāng)居民科和轄區(qū)旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構。

（四）加強協(xié)調配合。按病種付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內容，涉及面廣，各級醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構要共同配合做好按病種付費工作，做好質量控制、規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療安全。統(tǒng)一政策解釋口徑,做好相關政策的解釋工作。

五、其他事宜

我局已對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行升級改造，完成單病種ICD-10、ICD-9編碼與國家醫(yī)保版的切換工作，進一步完善了單病種付費模塊。凡2020年8月10日（含）以后出院結算的，全部通過診斷、手術方式、病案首頁上傳等完成單病種結算。凡8月10日以后出現住院醫(yī)療費不能正常結算的情況，定點醫(yī)療機構應先掛賬處理，并向參保患者做好解釋工作。因基本醫(yī)療保險系統(tǒng)造成不能結算的，及時聯(lián)系城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)服務商予以解決，不得要求參保人員自費結算。各定點醫(yī)療機構應認真審核報銷結果是否準確，發(fā)現問題及時反饋。