各旗、縣、區人民政府，經濟技術開發區管委會，市有關部門:
? ? ? 經市人民政府同意，現將《呼和浩特市開展建檔立卡貧困人口家庭病床工作實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

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呼和浩特市開展建檔立卡貧困人口
家庭病床工作實施方案

?????? 為貫徹落實中央、自治區關于脫貧攻堅和健康扶貧的決策部署，切實推進全市健康扶貧農村家庭病床工作，有效緩解農村建檔立卡貧困人口因病致貧、因病返貧問題，結合我市實際，特制定本實施方案。
? ? ? 一、工作目標
? ? ? 通過開展建檔立卡貧困人口家庭病床工作，有效解決全市建檔立卡貧困戶患病住院需求，防止其因病致貧、因病返貧。探索在農村設立家庭病床的有效經驗和措施，到2020年底，全市建檔立卡貧困人口個人就醫費用負擔大幅減輕，因病致貧、因病返貧問題得到有效解決。
? ? ? 二、服務對象
? ? ? 全市建檔立卡貧困人口。
? ? ? 三、主要工作任務
? ? ? (一)緊緊圍繞“解決建檔立卡貧困人口患病住院需求，防止因病致貧、因病返貧”工作要求，有效解決建檔立卡貧困人口患病住院需求。
? ? ? (二)根據患者病情、基層服務能力確定診療方案，診療過程中要堅持安全可控，根據患者病情變化，及時調整診療方案或轉上級醫院治療，嚴防醫療差錯和醫療糾紛的發生，確保醫療安全，保護患者隱私。
? ? ? (三)做好宣傳和指導，結合患者病情并根據患者申請，審核設置建檔立卡貧困人口家庭病床，強化服務指導和規范診療，按程序按要求做好家庭病床的設置和管理工作。
? ? ? (四)嚴格按照《呼和浩特市建檔立卡貧困人口家庭病床服務管理規范(試行)》做好建檔立卡貧困人口家庭病床的設置和管理工作，及時上報工作情況及問題和困難。
? ? ? 四、時間安排
? ? ? (一)制定并下發實施方案(2019年12月20日):制定呼和浩特市建檔立卡貧困人口家庭病床工作實施方案。
? ? ? (二)全面啟動建床工作(2019年12月20日):各旗縣區鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心全面啟動建檔立卡貧困人口家庭病床工作，并推進工作深入開展。
? ? ? (三)工作評估(2020年10月至11月):開展質量評估，提升工作質量，進一步完善政策體系。
? ? 五、保障措施
? ? ? (一)高度重視，認真實施。有效解決建檔立卡貧困人口因病致貧、返貧問題是健康扶貧的核心內容，健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰，決勝全面建成小康社會的關鍵，各旗縣區和市屬有關部門要高度重視，進一步提高思想認識，精心籌備，認真組織實施。
? ? ? (二)強化管理，確保安全。建檔立卡貧困人口家庭病床實行鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務團隊全科醫師建床，村衛生室鄉村醫生管床，旗縣區醫院上級醫生巡診指導。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心是家庭病床設置管理的第一責任人，要設置家庭病床管理科，加強對家庭病床的管理，建立質量監控評估機制，對家庭病床服務質量、服務對象滿意度等進行定期評估，要將家庭病床服務與家庭醫生簽約服務相結合，基本醫療與基本公共衛生服務共同開展。提供家庭病床服務的相關醫務人員，應嚴格遵守相關衛生法律法規和診療規范，防范醫療差錯及醫療安全事故的發生。
? ? ? (三)強化監督，注重宣傳。各旗縣區和市有關部門要加強監督管理，市衛生健康部門負責制定農村家庭病床質量監控評估機制，對農村家庭病床服務質量、服務對象滿意度等定期評估;市醫保部門負責做好資金測算和使用監管，確保資金安全運行;其他相關部門按職責配合做好家庭病床工作。要高度重視宣傳工作，采取多種形式加大宣傳報道力度，及時發現、挖掘、總結、推廣家庭病床工作的好經驗、好做法，并及時上報建檔立卡貧困人口家庭病床設置管理中出現的問題和困難，為脫貧攻堅凝聚強大工作合力，營造良好輿論氛圍。

附件:呼和浩特市建檔立卡貧困人口家庭病床服務管理規范(試行)
附件

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呼和浩特市建檔立卡貧困人口家庭
病床服務管理規范
(試行)

?????? 家庭病床是以家庭作為醫療護理場所，選擇適宜在家庭環境下進行醫療或康復的病種，讓病人在熟悉的環境中接受檢查、治療和護理，這既有利于促進病員的康復，又可減輕家庭經濟和人力負擔。家庭病床的建立使醫務人員走出醫院大門，最大限度地滿足社會醫療護理要求，為患者提供安全、規范、連續、便捷的家庭病床服務，是解決建檔立卡貧困患者精準脫貧的有效措施，是順應社會發展出現的一種醫療護理形式。
? ? ? 一、建檔立卡貧困人口家庭病床
? ? ? 建檔立卡貧困人口家庭病床是指醫療保險基層定點醫療機構對參加城鄉居民基本醫療保險的建檔立卡貧困人口因臥床(臥床不能自理的殘疾人，因病臥床的五保戶、惡性腫瘤晚期臥床的病人及其他因病導致臥床不能自理的)，住院治療卻又困難的患者，根據患者病情和醫療需要，在其家庭設立病床進行相應的診療服務，給予醫療保險相關待遇的一種醫療服務方式。
? ? ? 二、服務項目
? ? ? (一)適宜在家中開展的診療服務，包括全科醫療、基礎護理以及中醫藥適宜技術服務。條件允許的情況下可開展換藥、導尿、康復指導、針灸、推拿、壓瘡護理、皮下注射、肌肉注射等。需要輸液治療和吸氧治療時原則上應在當地旗縣區衛生健康行政部門核準開展輸液治療的村衛生室進行，特殊情況需要在家里開展輸液和吸氧治療的，須在安全可控的條件下進行。
? ? ? (二)血常規、尿常規、大便常規、心電圖、血糖等必要輔助檢查項目。
? ? ? (三)基本公共衛生重點人群專病診療、治療情況管理隨訪、周期性體檢、心理健康指導、營養膳食指導、疾病預防指導和健康保健知識指導及健康檔案建立、補充、完善更新。
? ? ? 三、住院期限
? ? ? 一次建床住院時間不超過15天(9類15種大病經治療后轉入康復期的患者不超過20天)，確需繼續建床的，需重新辦理建床手續，每一年度結算累計不超過90天(9類15種大病不超過100天)。
? ? ? 四、業務團隊
? ? ? (一)組建巡診醫療專家組。旗縣區醫療衛生機構組建家庭病床專家組，每季度對家庭病床工作巡回指導不少于1次。
? ? ? (二)組建建檔立卡貧困人口家庭病床團隊。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心組建以家庭醫生簽約團隊為基礎的建檔立卡貧困人口家庭病床服務團隊，主要負責建檔立卡貧困人口家庭病床服務工作，按照收治標準確定收治對象，制定治療方案，做到應納應納，應治盡治，防止小病大治，過度治療。
? ? ? 五、機構與人員資質
? ? ? (一)開展家庭病床服務的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建床數量應與配備的醫生、護士數量及管理、服務能力相適應。
? ? ? (二)開展家庭病床服務的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心應設置家庭病床管理科，負責家庭病床的建立和醫療病歷保存管理工作。
? ? ? (三)家庭病床經治醫生應取得執業(助理)醫師資格證書、社區衛生服務中心應取得執業醫師資格證書，具有2年以上臨床工作經歷和獨立執業工作能力，能勝任開展家庭病床工作。
? ? ? (四)進行家庭病床服務的護理人員應持有護士執業證書，村衛生室工作人員應持有鄉村醫生執業證書。
? ? ? 六、常用設備配置
? ? ? 出診車輛、手提電腦、出診箱(內置有針劑、急救藥品、消毒液、紗布、棉墊、棉簽、體溫計)、聽診器、血壓計、血糖儀、便攜式心電圖機、氧氣袋、血氧飽和度檢測儀、中頻治療儀、神燈、氣墊床等，各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心可根據實際需求增加。
? ? ? 七、家庭病床設置規范
? ? ? (一)建床程序和要求
? ? ? 1.患者提出申請。建檔立卡貧困患者(家屬)向鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心家庭醫生服務團隊提出建床申請，填寫《呼和浩特市建檔立卡人口家庭病床申請審批表》，并在申請時附帶其在上級醫療機構診療的相關資料，包括就診病歷、住院小結、相關輔助檢查及影像報告、用藥清單及記錄等。
? ? ? 2.醫療機構審核。家庭醫生服務團隊根據收治條件、患者情況及服務能力確定是否建床。申請建立建檔立卡貧困人口家庭病床的患者應具有良好的監護條件，在建床期間需要至少1名監護人或委托監護人，并保持通訊暢通。患者居住房間應安靜明亮、通風良好。房間、桌面、病床、床單被褥和患者衣服應清潔。為避免感染，需進行注射、換藥等治療的患者家庭環境應具備相應衛生條件。
? ? ? 3.簽訂協議。經治醫生或護士詳細告知患者(家屬)建床手續、服務內容、患者及家屬責任、查床及診療基本方案、收費和可能發生意外情況等注意事項，給予建檔立卡貧困人口家庭病床建床告知書。經治醫生或護士指導患者(家屬)按規定辦理建床手續，簽訂《呼和浩特市建檔立卡貧困人口家庭病床服務協議書》。
? ? ? 4.辦理入院。患者或其家屬向醫務人員提供城鄉居民醫療保險證、健康扶貧服務證和身份證等相關材料后，由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心經治醫生和轄區巡診醫生(鄉村醫生)上門訪視，詢問病史、進行體格檢查和必要的實驗室等相關檢查、作出診斷并制訂治療計劃、規范書寫家庭病床住院病歷。經治醫生或護士應完整填寫相關信息，及時、準確錄入當日醫囑及治療費用明細，建立檔案。及時準確錄入醫院管理系統和醫保管理系統。
? ? ? (二)查床規范和要求
? ? ? 1.經治醫生應根據患者病情制定查床計劃，在鄉村醫生日常巡診并及時上報患者病情變化、做好病程記錄的基礎上，經治醫生一般每周查床1-2次。病情較穩定、治療方法在一段時間內不變的患者可半月查床1次。患者病情需要或出現病情變化可增加查床次數，必要時請上級醫師查床。
? ? ? 2.村衛生室建立家庭病床管理臺賬，鄉村醫生查床期間，要做好查床日志和臺賬登記，并每日向衛生院經治醫生報告。
? ? ? 3.定期查床時應作必要的體檢和適宜的輔助檢查，并根據病情調整治療方案。向患者或家屬交待注意事項，進行健康指導。
? ? ? 4.對新建床患者，經治醫生應在2天內完成查床。在病情變化時及時進行查床，并對診斷、治療方案和醫療文書書寫質量提出指導意見。
? ? ? 5.經治醫生要及時記錄巡診、檢查、治療的情況，并及時錄入醫院管理系統。
? ? ? (三)護理規范
? ? ? 1.責任護士根據醫囑執行相應治療計劃。
? ? ? 2.責任護士執行醫囑時，應嚴格遵守各項護理常規和操作規范，嚴格執行查對制度，嚴格遵循無菌操作原則，避免交叉感染和差錯發生。
? ? ? 3.責任護士應指導家屬進行健康教育、相關生活護理和心理護理，如防褥瘡、翻身、口腔護理、排痰等。
? ? ? (四)撤床標準、程序和要求
? ? ? 1.具備以下條件之一或以上者，辦理撤床:
? ? ? (1)經治療疾病得到治愈。
? ? ? (2)經治療及康復后病情穩定或好轉，可停止或間歇治療。
? ? ? (3)病情變化，受建檔立卡貧困人口家庭病床服務條件限制，需轉診至上級醫院進一步診治。
? ? ? (4)患者由于各種原因自行要求停止治療或撤床。
? ? ? (5)患者死亡。
? ? ? ?2.撤床程序:經治醫生應提出建檔立卡貧困人口家庭病床撤床意見，指導患者(家屬)按規定辦理撤床手續，并書寫撤床記錄。
? ? ? ?3.建床患者(家屬)要求停止治療或撤床，經治醫生應將該情況記錄在撤床記錄中，經患者(家屬)簽字后辦理撤床手續。
? ? ? ?4.撤床后，建檔立卡貧困人口家庭病床病歷歸入患者病史由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心一并保存，并按病歷存檔要求進行存檔保管。
? ? ? 八、診療原則
? ? ? (一)為減少藥物不良反應的發生，以非藥物治療為主。使用藥物治療的給藥原則:能口服用藥者不采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用靜脈輸液。必須采用靜脈輸液時，由于存在輸液反應等危險的可能，原則上應在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心或村衛生室進行，以確保安全。
? ? ? (二)特殊情況下，在家中進行靜脈輸液或其他特殊治療的患者，須告知患者(法定監護人)有關醫療風險，與患者(法定監護人)簽訂知情同意書后，方可進行相應治療。
? ? ? (三)靜脈輸液等治療過程中應有醫務人員全程觀察，一旦發生輸液反應或其他緊急情況，應立即停止輸液并及時送醫院救治。
? ? ? (四)生活不能自理或不具備完全民事行為能力的病人，在醫護人員開展服務時應有法定監護人陪同在場。
? ? ? (五)醫護人員發現建床患者病情加重，應告知患者(法定監護人)及時轉到醫院。如拒絕轉院，經治醫生應在病歷上記錄并要求患者(法定監護人)簽字。
? ? ? (六)發現傳染病患者應及時報告，做好疫情登記，并指導法定監護人做好消毒隔離工作。對疑似傳染病患者治療后，醫療器械應按規范處理之后帶回醫療機構，按照醫院感染規范要求及消毒隔離制度進行處理，醫護人員應及時消毒，以防交叉感染。
? ? ? (七)建檔立卡貧困人口家庭病床服務過程中產生的醫療廢棄物應由醫護人員按要求統一回收，并帶回醫療機構按規定進行處置，不得將醫療廢棄物留置居民家中。
? ? ? 九、收費與補助規范
? ? ? (一)家庭病床服務項目的收費及報銷標準，嚴格執行內蒙古自治區相關部門收費標準，收取相應的醫療費用。
? ? ? (二)家庭病床治療期間產生的醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助、政府兜底保障報銷，每個治療周期視作一次住院，不設起付線，按鄉鎮衛生院收費標準報銷。
? ? ? (三)家庭病床費用實行次均費用為主的支付方式，次均費用標準最高限額700元。
? ? ? 十、管理與監督
? ? ? (一)在各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心成立家庭病床管理科，在村衛生室成立家庭病床管理工作站，加強對建檔立卡貧困人口家庭病床的管理。
? ? ? (二)旗縣區衛生健康委應制定并嚴格執行建檔立卡貧困人口家庭病床各項管理制度和操作規程。同時，建立家庭病床質量監控評估機制，對家庭病床服務質量、服務對象的滿意度等定期評估。
? ? ? (三)在市衛生健康委成立家庭病床管理辦公室，與健康扶貧辦公室合署辦公，負責家庭病床聯系、服務質量監控和服務信息收集反饋等管理工作;對全市建床、撤床情況進行登記和統計。
? ? ? (四)將建檔立卡貧困人口家庭病床服務與家庭醫生簽約服務的各項健康管理服務內容相融合，基本醫療與基本公共衛生服務充分結合同時開展，按照基本公共衛生服務包的內容進行管理，提供建檔立卡貧困人口家庭病床服務時，要建立健康檔案并及時補充、完善和更新;重點人群專案管理及隨訪、周期性體檢、心理健康指導、營養膳食指導、疾病預防指導、康復和健康保健知識指導等服務。

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呼和浩特市農村建檔立卡貧困人口家庭病床

申請審批表?

建立家庭病床機構名稱：

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呼和浩特市建檔立卡貧困人口

家庭病床服務協議書

甲方（鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心）：

乙方(家屬或法定監護人)：

身份證號：

家庭住址：
?????? 為進一步規范家庭病床服務，經甲乙雙方友好協商，達成以下協議。
?????? 一、甲方責任
?????? 1.責任醫生、護士告知患者（或家屬）建床手續、服務內容、家庭訪視及診療基本方案、收費、有關醫療風險和家屬需要注意的事項、指導患者（或家屬）按規定辦理撤床手續。
?????? 2.責任醫生和護士應根據患者病情制定家庭訪視及診療計劃。
?????? 3.定期家庭訪視時應作必要的體檢和適宜的輔助檢查，并作出診斷和處理。向患者（或家屬）交待注意事項，進行健康指導。
?????? 4.責任護士根據家庭訪視計劃和醫囑執行相應治療、康復、護理計劃。
?????? 5.醫務人員要嚴格遵守各項診療、護理常規和技術操作規范。
?????? 6.責任護士應指導家屬進行相關生活護理、心理護理及健康指導。
?????? 7.醫務人員發現建床患者病情變化，不適宜接受上門服務時，應告知患者（或家屬）及時轉上級醫院，并協助做好轉診轉院。
?????? 8.其他。
?????? 二、乙方責任
?????? 1.提供患者資料情況屬實。
?????? 2.提供有效的通信聯絡方式，保障聯系通暢。
?????? 3.患者病情變化及時與責任醫生聯系，或立即撥打120轉院。
?????? 4.配合責任醫生、護士進行治療。
?????? 5.特殊治療護理過程中，或生活不能自理的患者在醫務人員開展醫療服務時，必須有具備完成民事行為能力的人員陪同。
?????? 6.配合醫療部門做好醫療費用的結算和支付。
?????? 7.病情不適宜在家治療時，應遵照責任醫生的要求及時辦理轉診轉院，如因其他特殊原因不能轉診轉院的，需患者或監護人簽字認可并承擔相關責任。
?????? 8.按要求辦理建床、撤床手續。
?????? 9.其他。
?????? 三、其他未盡事宜，甲、乙雙方在工作中協商解決
?????? 乙方已認真看過以上告知內容，醫生已作過詳細解釋，完全理解，經考慮決定：同意委托 鄉鎮衛生院提供家庭病床服務。（注：當患者不識字或失去行為能力或不具備有行為能力時，由監護人代簽。）
?????? 本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，每頁分別按手印，均具同等法律效力。

?????? 甲方（蓋章）：????????????????????????????????????????????????????? 乙方（簽名）：

?????? 簽字日期：?????? 年??? 月??? 日????????????????????????????????????簽字日期：?????? 年??? ?月??? ?日
?????? 以上家庭病床服務協議書內容我已經全部清楚并同意，屬我的真實意思表示。患者及家屬（法定、指定監護人）簽字（手印）：

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