各旗、縣、區人民政府，經濟技術開發區管委會，市各委、辦、局，各企業、事業單位:

《呼和浩特市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

呼和浩特市進一步深化

基本醫療保險支付方式改革實施方案

為深入推進基本醫療保險支付方式改革，充分發揮基本醫療保險在醫改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，根據《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》(內政辦發〔2017〕164號)精神，結合我市實際，制定本方案。

一、總體要求

(一)基本原則

1.保障基本。堅持基本醫療保險“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制基本醫療保險基金收支預算，在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等基本醫療衛生制度建設的基礎上，不斷提高醫?；鹗褂眯?，切實保障參保人員基本醫療需求，促進醫療資源合理利用，筑牢保障底線。

2.建立機制。發揮醫保第三方優勢，完善醫保支付和利益調控機制，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構間公開平等的談判協商機制、“總額控制、定額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我控費的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變;

3.因地制宜。堅持從實際出發，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、醫保管理服務能力、醫療服務特點等因素，積極探索創新，不斷完善符合我市實際的醫保支付方式;

4.統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。

(二)目標任務

進一步強化醫療保險基金收支預算管理，全面推進以總額預算管理為基礎的醫療保險付費制度，推行以按病種付費為主、按人頭、按床日等多元復合式醫保支付方式，加快開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，探索使用點數法分配醫?；?，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有定點醫療機構，實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

二、改革內容

(一)重點推行按病種付費

1.統一疾病和手術分類編碼，明確臨床路徑。啟用統一的疾病分類編碼、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，衛健部門指導督促醫療機構制定符合基本醫療需求的臨床路徑行業技術標準、醫療服務項目技術規范，為推行按病種付費打下良好基礎;

2.醫保經辦機構科學確定具體病種，分級測算病種醫療費用。原則上對臨床路徑和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。穩步擴大按病種付費范圍，將可在門診開展的日間手術以及符合條件的蒙中西醫病種門診治療納入醫?；鸩》N付費范圍。逐步擴大定點醫療機構按病種付費的覆蓋面，并將日間手術按病種付費方式擴展至所有符合條件的定點醫療機構。按照近3年平均費用標準為基本測算依據，綜合考慮醫?；鹬Ц赌芰Α⒍c醫療機構類型、等級、功能定位等因素，做好按病種付費醫療費用測算工作。醫療保障醫藥招標部門、定點醫療機構要及時與醫保經辦機構核對藥品、醫用材料和醫療服務項目價格數據信息;

3.開展談判協商，確定結算標準。建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構之間的談判協商機制，就按病種付費費用標準、服務標準和內容、考核指標等進行談判，科學合理確定病種付費標準，做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結算標準可根據醫?；鹬Ц赌芰Α⑨t療服務費用水平、醫學技術發展等因素變化適時調整;

4.加強聯合管控。衛健部門、醫保管理部門形成合力，嚴格控制病種變異率，杜絕升級診斷、分解住院、推諉病人、串換藥品、轉移費用和減少必要診療服務等行為。引導定點醫療機構主動進行成本控制，優化診療流程，規范醫療行為，避免過度治療、過度檢查、過渡用藥、切實控制醫療費用不合理增長。

(二)完善按人頭付費

1.積極推廣門診慢性病按人頭付費。選擇糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的門診慢性病，合理測算人頭費用標準，在有條件的基層醫療衛生機構實施特慢病門診按人頭付費，基層醫療衛生機構不具備實施條件的可延伸到二級及以上醫院;

2.實施普通門診基層醫療服務。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，逐步完善普通門診統籌制度，在基層醫療衛生機構開展普通門診統籌服務，滿足參保人員日常門診刷卡就醫需求。實現按人頭定額預算，年終合規合理決算的支付方式;

3.做好政策銜接。在開展旗縣(市、區)、鄉鎮、行政村縱向技術合作或一體化管理的地區，探索在協作體系內對門診服務按人頭付費。結合家庭醫生簽約服務工作，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

(三)開展按床日付費

根據定點醫療機構特點和服務范圍，對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式，在嚴格測算床日費用的基礎上，協商確定按床日付費包干標準。同時，加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

(四) 試點開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費

開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，探索使用點數法分配醫?；稹＜涌焯嵘t保精細化管理水平，統籌推進醫療保險智能監管平臺建設，利用大數據逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫?；鸷蛡€人付費在內的全部醫療費用。

(五)鼓勵支持使用蒙中醫藥服務

1.加大對蒙醫藥支持力度。將符合條件的蒙醫醫療機構納入醫保協議管理范圍，制定完善差別支付政策，支付比例進一步向蒙醫中醫傾斜。鼓勵使用蒙醫藥中醫藥服務，引導運用成本相對較低、療效較好的蒙醫中醫診療項目，將蒙醫中醫非藥物療法納入門診統籌范圍;

2.制定蒙醫藥特色支付政策。改革蒙醫醫療服務價格形成機制，積極探索按病種、按服務單元定價，引導醫療機構和醫務人員發揮蒙醫藥特色優勢。在確定單病種付費標準時，可試行按區域內蒙醫、中醫、西醫同病種綜合平均成本測算，探索制定“同區域、同級別(醫院)、同病種、同費用”的付費標準。

三、保障措施

(一)加強醫?；痤A算管理

按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫?；鹗罩Q算公開，接受社會監督。嚴格執行醫?；鹂傤~預算管理，提高總額預算指標的科學性、合理性?？傤~預算指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構、蒙醫中醫醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。

(二)完善醫保支付政策措施

1.明確醫?；鹬Ц斗秶?。按照“臨床必需、安全有效、價格合理”的原則，在基本醫保支付范圍內實施支付方式改革，與疾病治療無直接關系的公共衛生、體育健身或養生保健等費用不得納入醫保支付范圍。充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策;

2.發揮醫?；鹫{控作用。支持建立完善分級診療制度，通過調整醫保支付政策向基層傾斜，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，合理引導雙向轉診。支持醫療聯合體建設，探索對縱向合作的醫聯體通過實行醫?？傤~付費等方式，引導醫聯體內部初步形成較為科學的分工協作機制和較為順暢的轉診機制。鼓勵協議管理零售藥店做好用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在協議管理醫療機構或協議管理零售藥店購藥。

(三)強化醫保對醫療行為的監管

1.完善醫保服務協議管理。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。根據不同支付方式特點和各級各類醫療機構的功能定位和服務內容，針對重點環節，完善細化評價指標、考核辦法以及監督管理措施，建立支付方式評價體系，制定相應的約束和激勵措施，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。蒙中醫醫療機構考核指標應包括蒙中醫藥服務提供比例?？傤~控制指標上下浮動15%，在總額控制指標15%內由醫?；鸷投c醫療機構按比例分擔。超支或結余在5%以內，醫?；鹑~支付;超支或結余5-10%之內，超支部分醫?；鹬Ц?0%，醫療機構承擔30%，結余部分70%留給醫療機構，30%結轉下年進入總額預算內指標;超支或結余在10-15%之內，超支部分醫?；鹬Ц?0%，醫療機構承擔60%，結余部分40%留給醫療機構，60%結轉下年進入總額預算指標;超支或結余超過15%以上的，超支部分全部由醫療機構承擔，結余部分全部結轉下年進入總額預算指標;

2.全面實施醫保智能監控。推進醫療保險精細化智能監管平臺建設，逐步實現對醫療機構服務監管延伸到對醫生醫療服務行為的監管，醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，醫療服務行為從事后審核向事前提醒、事中監控全方位智能化轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。定點醫療機構要按照醫療保險信息系統要求，規范醫療服務數據標準和信息傳輸，做好系統對接。2019年智能監控系統項目落實到位，到2020年全面推廣到所有定點醫療機構;

3.完善監督管理措施。建立定點醫療機構績效考核制度、群眾滿意度評價和動態退出機制，加強專業化醫保監督審核隊伍建設，健全完善醫保社會監督員制度，推行醫保服務全程監督管理。建立醫保醫生管理制度，對醫保醫生執行醫療保險政策、控制醫療費用、履行服務協議、提供醫療服務質量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。

(四)協同推進醫藥衛生體制相關改革

建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。探索建立對診療行為科學合理性與行業合規性的專家評價制度和糾錯機制，加強外部監督。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。

四、組織實施

(一)加強組織領導

各級各部門要充分認識深化醫保支付方式改革的重要性，在市醫改領導小組領導下，立足長遠，統籌兼顧，加強領導，落實責任，協調推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。

(二)明確部門職責

有關部門要加強協調配合，明確各自職責，確保支付方式改革順利有序開展。各級醫療保障部門要做好醫保支付方式改革牽頭組織工作，加強收付費政策的銜接和對醫療機構執行價格情況的監督檢查;會同相關部門研究落實各項措施;衛生健康部門要加強對醫療機構和醫務人員行為監管，加快推進臨床路徑管理，進一步規范醫療機構診療行為，提高基層醫療衛生機構服務能力;財政部門要會同醫療保障部門做好基金預算管理有關工作;蒙中醫藥部門要做好蒙中醫藥診療服務與支付方式改革政策的銜接;旗縣區要分別建立各部門共同參與的協調工作機制，及時研究解決支付方式改革中的重大問題，妥善處理改革中遇到的困難和矛盾，確保支付方式改革順利進行。

(三)做好改革總結評估

探索開展改革效果評估，對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行評估，通過評估不斷完善總結適合我市的經驗做法，持續探索創新。要高度重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現問題，加強對醫保基金支付占比較高的定點醫療機構的指導，妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現推諉患者，實現平穩過渡。

(四)加強宣傳引導

堅持正確的輿論導向，充分調動各方參與醫保方式支付改革的積極性、主動性和創造性。定期公布支付方式改革的進展及成效，主動接受新聞媒體和社會各界的監督，及時解答社會各界關心的問題，為支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環境。